Enquête sur le crash du vol AF447

[Leb1705]

Topic ouvert pour faire le point sur l'enquête et afin que vous puissiez faire part de vos questions ou réactions à ce sujet.

Note du BEA du 27 mai 2011

[Azrayen']

Merci Leb

Pour éviter les "question bêtes" (même si ça n'existe pas, normalement, les questions bêtes), je vous conseille la lecture des deux rapports d'étape du BEA (juillet & décembre 2009) : ça évite aux débats de partir dans tous les sens.

Cf ici dans Publications.

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Az'

[Kyoku57]

Les accidents ... ben ça arrive malheureusement Ce qui est chiant c'est que les passagers se sont vus mourir ... la descente fut longue

La question bête que j'aurais, c'est si l'avion est parti en décrochage, quelles étaient les véritables options des pilotes pour rétablir la chose ?

[Maraudeur]

Ben déjà, faire un peu confiance à leurs instruments, et revenir aux bases du pilotage aux instruments.

Il est tout à fait possible de voler sans vitesse anémomètrique. Encore faut-il savoir le faire: on fait confiance aux pré-affichages d'assiette et de puissance. Si les sondes pitot on givrées, elles ne donnaient que la pression dynamique. Il n'est indiqué nulle part que les sondes statiques étaient givrées: donc l'altimètre et le variomètre étaient encore en fonction. Qui plus est, le système de bord dispose de centrales de navigation et de GPS parfaitement capables de donner une vitesse, enfin, ils devaient fort probablement disposer de moyens VOR-DME qui permettent, avec des connaissances de base, de déterminer sois-même sa vitesse sol.

Il est normal que le pilote automatique et le directeur de vol aient rendu la main aux pilotes, car lorsqu'il détecte des informations trop contradictoires (par exemple entre les chaines anémomètriques et les chaines numériques (centrales, GPS, etc)) il se dit qu'il ne sait plus faire, et laisse le pilote gérer la situation. Malheureusement, ça n'a pas été le cas

Nos pilotes de transport, et même nos pilotes de chasse, sont entrainés (au simulateur de vol) à travailler dans des conditions très dégradées (notamment sans badin (sondes givrées) ou sans horizon artificiel). C'est sûr qu'ils n’aiment pas venir au simulateur pour se faire masser sur des procédures fort peu probables, mais le jour où ils en auront besoin (car ce sont tout de même des avions qui vont au feu), ils auront l'entrainement qui leur permettra de survivre plus de 4 minutes!

Malheureusement, chez Air-France (comme dans d'autres compagnies) on a formé non pas des pilotes, mais des gestionnaires de cockpit. A l'aise dans la boutonite, le relationnel et le commercial, mais on n'a plus formé de "vrais" pilotes. A telle enseigne que cela fait longtemps que les pilotes ne préparent plus leurs vols et ne posent plus leurs plans de vol. Non non! Tout ça ce n'est pas pour eux, mais pour des PNC, grouillots de service. Il semble que ces derniers temps, la politique de formations tende à revenir aux fondamentaux, malheureusement trop tard pour les malheureux passagers de ce vol

[Farenheight]

@ Maraudeur, je pensais que l'essentiel des pilotes employés par Air France était des anciens pilotes de chasse, ou alors des pilotes avec énormement d'expérience, mais je pensais que le nombre de pilotes formés par la compagnie était minime.. Je me trompe totalement alors ?

[Maraudeur]

Effectivement, tu te trompes.

Concernant les anciens pilotes de l'armée de l'air, il existe effectivement une filière qui "impose" à Air France d'ouvrir un certain nombre de places pour des anciens pilotes de l'Armée de l'Air, principalement des pilotes de chasse d'ailleurs. Ceci dit, c'est loin d'être le vivier principal de la compagnie. Celle-ci forme ses propres pilotes ab-initio (cadets Air France) et a ainsi la main mise sur toute leur formation, ce qui permet ainsi d'être sûr du produit fini (et de son obédience )

[Azrayen']

Ce qui est chiant c'est que les passagers se sont vus mourir ... la descente fut longue

Ce qui est "chiant" c'est qu'ils sont morts, surtout.
Pour le reste, la traj est douce, fort possible qu'en cabine à part "ça secoue un peu" (mais y'avait déjà des turbulences avant) il n'y ait rien eu de notable jusqu'à l'impact.

Je suis d'accord avec Maraudeur sur une certaine dérive dans la formation et la prise en compte du vol en général. Chez AF et dans d'autres boites, AF ayant la particularité d'avoir eu plus d'accidents (fatals ou non) ces derniers temps que ses consoeurs grande cies occidentales. D'où audit, et sans doute nouvelles procédures, ce qui devrait être bénéfique.

Pour en revenir au cas particulier d'AF447 : Vu les infos dont on dispose à ce stade (ces infos restent parcellaires), qu'est ce qui a merdé ?

1] perte d'info anémo (vitesse)
--- suite au givrage des pitots (2 ou 3)
------ normes de certif des pitots à revoir : en cours
--- perte du PA & de l'auto-poussée
------ reprise de l'avion en manuel
--- passage en loi Alternate 2
------- perte des protections de la loi normale (roulis max, incidence max - donc décrochage possible,..)

2] action à cabrer initiale
--- commandée par l'équipage ?
------ mauvais training
------ procédure UAS (unreliable air speed) qui mettait l'accent sur
-------------- le risque à basse hauteur / basse vitesse (i.e. approche ou décollage) avec contrainte basse hauteur = objectif perte d'alti minimale
------ entrainement surtout centré sur le contrage d'une approche de décrochage, pas la sortie d'un décrochage effectif
--- commandée par l'avion (ordis de bord) ?
------ semble peu probable de ce qu'on sait
------ à déterminer selon le moment précis du passage en alternate (pour moi = givrage sondes)

3] pas d'info "incidence" directement présentée à l'équipage
--- sur A330 on peut déduire l'incidence de la différence entre référentiel avion et FPV (vecteur vitesse).
------- c'est déjà moins lisible qu'un incidence-mètre dédié, avec le bon gros trait rouge à l'AoA max
------- et pour AF447, suite à la perte des infos anémo, le FPV n'a plus été dispo ; on n'a pas l'info à ce stade s'il est redevenu dispo suite au dégivrage des sondes
Exemple :


4] alarme décrochage et validité des vitesses indiquées
--- l'incidence, bien que non présentée directement aux pilotes, est utilisée pour l'alarme de décrochage (rappel : un décrochage est fonction de l'incidence, pas de la vitesse ou de l'âge du capitaine)
--- à moins de 60kt indiqués, la vitesse est considérée comme invalide, l'AoA aussi = rejet des infos
------- donc lorsque l'on a moins de 60kt indiqués, pas d'alarme décrochage
------- effet pervers : lorsque l'on pousse sur le manche, donc qu'on diminue l'incidence, on récupère aussi de la vitesse indiquée = retour de l'alarme décrochage ; troublant...


5] action majoritairement à cabrer de l'équipage
--- le contraire de ce qu'il faut faire pour rattraper un décrochage
--- pourquoi ? no clue so far. Hypothèses :
------ pédalage dans la semoule "je comprends pas ce qui arrive à l'avion" (cf point 4 pour une possibilité)
------ oubli des basiques du vol en situation de stress "je sais pas comment sortir d'un décrochage"
------ application d'une procédure inadaptée à la situation
------ application d'une procédure foireuse qui donne par ex la priorité à TOGA alors qu'avec des moteurs sous le CG, augmenter la puissance donne un pitch up (procédure révisée depuis par Airbus, entraînements spécifiques mis en place par les Cies)
------ perte partielle/totale d'autres infos (attitude?) : n'est pas avérée à ce stade


Alors l'avion était rattrapable, oui. Mais l'équipage semble avoir perdu confiance dans ses instruments ("on n'a plus aucune indication valide"). Et a sans doute été perturbé par ses trainings/procédures.

Pour moi, il faut attendre les rapports + complet (juillet, rapport d'étape #3, puis 2012, rapport final) pour démêler le tout.

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Az'

[KaTZe]

Pour info.

«Il peut être reproché à Air France de ne pas avoir équipé ses appareils du système de pilotage de secours Buss (back-up speed scale), qui aurait peut-être pu sauver l’AF447. L’équipage qui a perdu ses informations de vitesse en provenance des sondes Pitot bascule sur le Buss. Le cockpit n’obtient alors plus de données précises mais peut poursuivre sa route en toute sécurité. Selon la direction de la compagnie Lufthansa, ce système peut s’avérer une aide précieuse en cas de givrage des sondes Pitot. L’AF447 se trouvait peut-être dans une situation où le Buss aurait été d’un grand secours à l’équipage. «Il aurait peut-être permis d’éviter l’accident», conclut même un ingénieur d’Airbus. La direction du matériel d’Air France a refusé l’installation de cet équipement demandée par nombre de ses pilotes au motif qu’il n’était pas fiable. «L’idée de refuser un équipement de sécurité au motif qu’il n’est pas assez fiable me semble fou», poursuit un ingénieur d’Airbus. Sur les modèles [d’A330] les plus récents, l’intervention est légère et peu coûteuse. Parmi eux, l’avion immatriculé F-GZCP, précisément celui à bord duquel était opéré le vol AF447. A partir de 2008, dès que l’équipement est disponible, le groupe allemand Lufthansa choisit d’installer le système sur l’ensemble de sa flotte.»

Pour alimenter le débat (extrait du livre de Fabrice Amedeo : La face caché d'air France)

Par ailleurs, je dois retrouver un article, quand même assez inquiétant, qui explique que la plage de vol de ces avions se rétrécit terriblement à ces altitudes (entre la survitesse, et la sousvitesse engendrant un décrochage).

Je cherche, je cherche

Pour ceux qui lisent l'Anglais voici un article bien intéressant avec tous les liens sur les flight crew training manuel. ICI

Miaou

Ce message a été modifié par KaTZe - 28 May 2011, 22:24.

[Farenheight]

Mais d'un point de vue disons..pessimiste, même si l'avion avait été équipé du système auquel tu fais allusion KaTZe, il est clair que l'équipage a prit ce que l'on pourrait qualifier de mauvaises désisions. Donc même si cela aurait pu sauver ce vol ci, il est clair qu'un problème apparaît auprès des pilotes, comme l'a remarqué Maraudeur. Non?

[Maraudeur]

Article intéressant (celui en lien) qui confirme bien qu'en cas de doute, il faut faire confiance aux presets (attitude et thrust) et confirmer le maintien de l'altitude par les moyens redondants (GPS,etc...)
Citation:
"But if the affected ADR cannot be identified, or all ADRs are affected, then the flight crew will fly without speed reference, using the pitch and thrust tables."

"To fly the aircraft using pitch and thrust settings, the crew will find in the QRH the tables relative to each phase of flight: Climb, Cruise, Descent and Approach, talking into account the aircraft weight, configuration and altitude. With theses tables, the crew will be able to safety land the aircraft." Encore faut-il savoir le faire....

La fin est intéressante, en relation avec le post d'Azrayen, puisque si l'on obtient une échelle secours de vitesse en coupant tous les ADRs, l'AoA étant alors présentée de manière tout a fait claire sur le PFD