Enquête sur le crash du vol AF447

[KaTZe]

Bref, il ne s'agit pas de faire haro sur le baudet, je dis juste qu'il y a malheureusement eu un alignement de trous dans les plaques de reason, et je regrette amèrement de constater qu'il ne s'agit pas d'un alignement fortuit, mais plutôt de glissements de plaque que l'on a laissé sciemment se faire, tant au niveau des pilotes, des exploitants que des industriels.

Greuh.

100% d'accord.

Merci pour ces précisions , j'ai réagit parce qu'initialement j'ai cru que tu ne pointais que la compétence des pilotes de transport, mais je comprend mieux ton point de vue maintenant, et pour le peu que je connaisse (comparativement) je le partage.

Ceci dit pragmatiquement, aujourd'hui en temps que client, je deviens très inquiet.
Certes les pilotes de AF, cumulent certain travers avec la mentalité "chevalier du ciel", mais statistiquement dans l'ensemble des compagnies à travers le monde, le niveau de compétence ne doit pas être fort différent de l'équipage du AF447.
Hors cet accident montre que ce niveau n'est pas suffisant pour maitriser certaine situation sur de tels appareils. Alors pour éviter une réoccurence peut on espérer former les milliers de pilotes à travers les QT, on doit t'on mettre des garde-fou à la conception des avions modernes (qui existent déjà d'ailleurs sur les problèmes de centrage AR).
Si les modes dégradés type ALT2 sont trop difficile à maitriser par "le pilote moyen" ... quelle est la meilleure solution.

J'avais donc peur que l'équipage et son entrainement soit montrés comme seule source de tous les maux .
Hors le rapport est à mon sens beaucoup plus équilibré , tant mieux

Ce message a été modifié par KaTZe - 10 Jul 2012, 19:04.

[Maraudeur]

Effectivement la situation peut être inquiétante

Heureusement, un virage retour vers des basiques a bel et bien été engagé dans la plupart des grandes compagnies, y compris AF. Malheureusement, il reste encore quelques "reliquats" qui ont suivi le "mauvais" cursus. Il est juste à espérer que cette erreur soit réparée par le biais des renouvellements de QT, à condition que les entrainements soient revus, ce qui est le cas au moins pour AF

[Cappy]

Je suis entièrement d'accord avec maraudeur

Ce n'est pas insultant pour les pilotes de lignes bien au contraire !

C'est la base du pilotage mince on nous rabache ça en école jour après jour surtout que tout est la pour aider le pilote a le détecter bufting alarme shake stick tout y est il suffisait juste de rendre la main reprendre de la vitesse mettre les ailes a plat et faire un petit palier afin qu'ils reprennent leurs esprits et qu'ils se concertent et analyse la situation. Bon après je sais je n'y étais pas.

[Tof]

Bonjour ,

Les pilotes ont malheureusement été victime de l'impertinence de leur formation de plus il faisait nuit et même en amorcant une plongé sur la base de leur instrument encore valide ils leur manquai l'indice "vitesse" de souvenir.

Pour moi c'est encore airbus et air France qui s'en tire bien .......au détriment de ceux qui y sont passé.

[KaTZe]

Je suis entièrement d'accord avec maraudeur

Ce n'est pas insultant pour les pilotes de lignes bien au contraire !

C'est la base du pilotage mince on nous rabache ça en école jour après jour surtout que tout est la pour aider le pilote a le détecter bufting alarme shake stick tout y est il suffisait juste de rendre la main reprendre de la vitesse mettre les ailes a plat et faire un petit palier afin qu'ils reprennent leurs esprits et qu'ils se concertent et analyse la situation. Bon après je sais je n'y étais pas.

Off course

Sauf que
> le buffeting peut très bien être le signe d'une survitesse
> l'alarme décrochage dure 2 secondes, et est couverte par l'alarme C-Cord qui couine pendant 34secondes
> la même alarme s'arrète because indication de vitesse < 60kts
> la même alarme reprend justement après qu'il ai rendu la main (qd vitesse > 60kts)
> petit palier, oui mais dans ce cas l'avion est presque à plat, avec cependant une incidence > 40°
> Finalement le mode Alt2, où l'axe de roulis est en directe, et l'axe de tangage en facteur de charge

Bref la reprise de décrochage est connu du moindre pilote d'aéroclub et penser que des gars qui totalisent des milliers d'heures de vols l'ignorent est effectivement insultant.
Maintenant, avec des instruments en panne, dans le noir, sans repères visuels, avec des alarmes incohérentes, et une descente décrochée rapide, attitude queue basse ... le tout est de savoir quel instrument est en panne, et si l'on est en survitesse, ou décroché ... avec probablement aussi le doute sur d'autre pannes (structurelle ?). Bref je pense que les gars étaient complètement paumés.

Je souscris à l'opinion de Marau, que certaines actions vitales effectuées rapidement (grâce à un entrainement correct) (ref. le vol NW98) auraient pu éviter une dégradation. Cependant la question reste posées sur la qualité de l'interface homme/machine ainsi que sur la complexité/instabilité du système que la volonté de toujours consommer moins de carburant a manifestement accru.

[Azrayen']

> le buffeting peut très bien être le signe d'une survitesse

C'est une notion répandue, il s'avère aux dernières nouvelles que ce n'est pas possible sur un avion avec un profil d'aile comme le A330. Si cette précision pouvait être transmise aux équipages concernés, ça fait un pas dans le bon sens pour éviter les mauvaises SA.

> l'alarme décrochage dure 2 secondes, et est couverte par l'alarme C-chord qui couine pendant 34secondes

Attention à la formulation. L'alarme décrochage est prioritaire sur toute les autres, elle ne peut pas être "couverte". Je vois ce que tu voulais dire, mais ça pouvait prêter à confusion.
L'alarme décrochage se déclenche à 2 h 10 min 10,4 et 2 h 10 min 13,0, et dure moins de 2 secondes ces deux fois-ci. C'est parfaitement corrélé avec l'incidence. L'alarme fait à ce moment parfaitement don boulot. C'est elle qui couvre C-chord, per design.

Puis, elle se redéclenche, en continu cette fois-ci, de 2 h 10 min 51,4 (incidence > AoAsw) jusqu'à 2 h 11 min 44,5, moment où pour la première fois l'IAS passe sous les 60kts, invalidant la mesure d'incidence. Je vais copier/coller ce que j'écrivais hier sur C6. Une formulation neutre & factuelle pourrait être :
"Au bout de 53 secondes continues pendant lesquelles elle a rempli son office sans pour autant que l'équipage ne réagisse explicitement ni n'engage de manœuvre appropriée, l'alarme décrochage a cessé de remplir son office et cette incohérence a pu ajouter à la confusion de l'équipage."

Pourquoi est-ce que j'insiste ? Parce que le fait que l'alarme se soit tue (*) n'est pas la cause de la non réaction au décrochage de l'équipage d'AF447. Il faut chercher ailleurs dans un but de prévention d'accidents futurs :
- modification de la manière dont l'alarme agit (ajout d'un canal visuel et/ou tactile à l'actuel canal sonore)
- formation renforcée afin que l'alarme, si perçue, soit "crue" et que la procédure associée (corrigée) soit respectée.
- ...

(*) alors qu'elle n'aurait pas dû, ceci doit être corrigé, on est d'accord (c'est une reco, d'ailleurs).

[John]

Une seule solution :

Remettre un mécanicien navigant à bord !

[Cappy]

il y'a une superbe série les amis vous montrant les crashs de ces dernières années

Mayday ou collision en plein ciel, par le biais des boites noires et de l'imagerie 3D vous aurez une analyse assez convaincante de ce qui a pu ce passer en vol avant l’inévitable.

D'ailleurs il faudrait que je vous retrouve l'épisode, ou un captain a planté son appareil car il continuait a tirer sur le manche alors que l’appareil décrochait.

En plus dans cette épisode le copi indiquait au captain de baisser le nez mais hélas il ne l'a jamais écouté.

Ce message a été modifié par Cappy - 13 Jul 2012, 07:26.

[Tacno]

Petite question d'un ignorant : N'y-a-t'il pas un indicateur de vitesse donnée par le ou les GPS installés sur un tel avion.

[KaTZe]

@Cappy,

Ref. cette série c'est un peu (beaucoup) vulgarisé à l'américaine.
Plus facile de nous montrer un acteur qui sue sang et eau crispé sur les commandes avec des commentaires off du style "à ce moment le captaine X scella la vie de 100aine de passagers ..."
Ce qui est surtout intéressant c'est le déroulement de l’enquête : comment à partir d'un puzzle de micro pièces ils arrivent à recréer l'accident.
Parmi les plus intéressant :

> le crash du 747 cargo d'El Al à Schiphol (vol 1862) en 1992, qui a amené la modification des mats support des moteurs, et des compensateur poids de la dérive à l'uranium appauvri (282kg)
D'ailleurs la série TV, accuse un cariste de maintenance d'avoir taper le pylône de fixation moteur, ce qui n'est pas retenu dans le rapport officiel qui pointe un design inadéquat des pylônes.

> le crash du BA38 (un 777) suite à une panne moteur totale en finale à l'attéro.
A mon avis le plus passionnant, car d'une part il n'y a pas eut de victime en particulier grâce à la décision "contre toute procédure" du capitaine de rentrer les flaps pour diminuer la trainer et gagner quelques mètres salvateur en se vautrant avant la piste. Et d'autre part malgré le bon état de l'épave, il aura fallu 1 an pour recréer le problème technique (un givre à la sortie de l'échangeur chaleur du kéro qui a occasionné une coupure d'alimentation). Les tubes de l'échangeur on depuis été raccourci d'un centimètre.

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Ceci dit, tu soulèves deux points :
1> réaliser la situation pour appliquer les bonnes corrections.
C'est souvent cette phase qui fait défaut dans le feu de l'action avec des facteurs multiples et un stress non négligeable (+ souvent l'effet de surprise).

2> Le phénomène connu du cockpit autocratique : c'est à dire un capitaine sur-expérimenté avec un fort caractère et un copi. jeune qui n'ose pas contredire son ainé.
C'est par exemple un facteur contributif du drame de Teneriff en 1977, à bord du vol KLM.
Le captain : Jacob Veldhuyzen van Zanten avait 11500hr de vol , 27ans de service , figurait sur plusieurs brochures publicitaire de la compagnie et était surnommé "Mr KLM"
Bref quand il a déconné, difficile de le contredire.
Exemple aussi d'un vol KAL cargo, ou le captain expérimenté a continué de suivre son horizon artificiel défaillant, et son copi qui avait un instrument en bon état (ainsi que le prouvait le 3eme instrument) n'a rien dit.

Note : Ce facteur n'a pas joué dans l'AF447

Petite question d'un ignorant : N'y-a-t'il pas un indicateur de vitesse donnée par le ou les GPS installés sur un tel avion.

Oui, avec le FMS (Flight Management System) tu as la vitesse, mais c'est une vitesse sol.
Hors les jetstream ont des vitesses comprises entre 100 et 300km/h donc la vitesse air (la seule qui compte en aérodynamique) peut être très différente.

Il ne faut pas oublier qu'à 35000 pieds l'enveloppe de vol est réduite entre la vitesse de décrochage qui augmente avec l'altitude, et la V-Max de l'avion. C'est le fameux coffin corner.



Comme tu le vois à 35000ft la plage de vitesse est très étroite.
Un Airbus vole à Mach 0.82 avec un vitesse max (MMO) à 0.86
Cà n'est donc pas une vitesse FMS (sol) qui va pouvoir avoir la précision nécessaire pour contrôler le vol.

Citons pour info. un incident similaire survenu le 26/07/2011 sur un Airbus A340 d'AirFrance en cours d'investigation par le BEA, où l'appareil en vol au FL350 de nuit a subit un fort gradient de vent dans des turbulences. Il a eut une alarme overspeed (0.88>0.86), puis déconnexion du PA (jusque là rien d'anormal). Mais l'avion s'est mis à 11° d'assiette et est monté tout seul à 5000ft/mn jusqu'au niveau FL380 avec une vitesse qui s'écroule à Mach 0.66.
Aucune turbulence sur les info. MTO , le radar MTO était en marche.

Pas très loin de l'AF447, mais aussi ca me rappelle furieusement le comportement de mes planeurs modèles réduits quand ils sont centrés AR.

A Suivre

Ce message a été modifié par KaTZe - 13 Jul 2012, 11:08.