Enquête sur le crash du vol AF447

[Tolteque]

Reportage effectué par la télévision Suisse Romande concernant le crash.
Je ne sais pas cependant si c'est accessible depuis la France, je n'ai pas encore pu essayer (je suis au boulot côté suisse )

Ben non

[Leb1705]

Reportage effectué par la télévision Suisse Romande concernant le crash.
Je ne sais pas cependant si c'est accessible depuis la France, je n'ai pas encore pu essayer (je suis au boulot côté suisse )

Ben non

OK. Faut que j'essaye de voir si je peux le récupérer côté Suisse.

[SandJo]

Il y a ausi un reportage sur france 3 du 14 mars :
http://programmes.france3.fr/pieces-a-conviction/

Pour ceux qui ont la TV d'orange ou autre box qui permet d'avoir la redif des chaines à la demande, le reportage est toujours visible.

En revanche, je sais pas comment faire pour choper une vidéo de la box et l'enregistrer sur un ordi. Si vous savez comment faire, dites le moi.

Tchouss
SandJo

Ce message a été modifié par SandJo - 20 Mar 2012, 18:32.

[Papou]

Il y a ausi un reportage sur france 3 du 14 mars :
http://programmes.france3.fr/pieces-a-conviction/

Pour ceux qui ont la TV d'orange ou autre box qui permet d'avoir la redif des chaines à la demande, le reportage est toujours visible.

En revanche, je sais pas comment faire pour choper une vidéo de la box et l'enregistrer sur un ordi. Si vous savez comment faire, dites le moi.

Tchouss
SandJo

J'espere que le lien fonctionne

Ma page Web

Papou
Tout en bas a gauche

Ce message a été modifié par Papou - 20 Mar 2012, 18:47.

[Leb1705]

Il y a ausi un reportage sur france 3 du 14 mars :
http://programmes.france3.fr/pieces-a-conviction/

Finalement, il s'agit du même reportage. Merci SandJo.

[raven]

merci pour ce lien.

Ce message a été modifié par raven - 21 Mar 2012, 11:25.

[Azrayen']

Bonsoir,

Pour éviter que ceux qui n'auraient pas envie de se plonger dans les 230 pages du rapport se "contentent" de ce que dit la télé...

Rapport final du BEA (extrait)

3.2 Causes de l’accident

L’obturation des sondes Pitot par cristaux de glace en croisière était un phénomène connu mais mal maîtrisé par la communauté aéronautique à l’époque de l’accident. D’un point de vue opérationnel, la perte totale des informations anémométriques qui en résulte était une défaillance répertoriée dans le modèle de sécurité. Après des réactions initiales relevant du « basic airmanship », elle était censée être diagnostiquée par les pilotes et gérée si besoin par des mesures conservatoires sur l’assiette et la poussée indiquées dans la procédure associée.
La survenue de la panne dans le contexte du vol en croisière a totalement surpris les pilotes du vol AF 447. Les apparentes difficultés de pilotage à haute altitude dans la turbulence ont entraîné un sur-pilotage en roulis et une brusque action à cabrer de la part du PF. La déstabilisation résultante de la trajectoire ascendante et l’évolution de l’assiette et de la vitesse verticale se sont dès lors ajoutées aux indications de vitesse erronées et à des messages ECAM n’aidant pas au diagnostic. L’équipage, progressivement déstructuré, n’a vraisemblablement jamais compris qu’il était confronté à une « simple » perte des trois sources anémométriques.

Dans la minute suivant la déconnexion du pilote automatique, l’échec des tentatives de compréhension de la situation et la déstructuration de la coopération de l’équipage se nourrissent l’un l’autre jusqu’à la perte totale du contrôle cognitif de la situation. Les hypothèses comportementales sous-jacentes au classement comme « majeure » de la perte des informations anémométriques ne sont pas vérifiées dans le contexte de l’accident. La confirmation de ce classement suppose donc un travail complémentaire de retour d’expérience opérationnel permettant de faire évoluer si besoin la formation des équipages, l’ergonomie des informations qui leur sont présentées et la conception des procédures.
L’avion est entré dans un décrochage prononcé, annoncé par l’alarme de décrochage et un fort buffet. Malgré ces symptômes persistants, l’équipage n’a jamais compris qu’il décrochait et en conséquence jamais appliqué de manœuvre de récupération.
L’association de la réalisation ergonomique de l’alarme, des conditions dans lesquelles les pilotes de ligne sont formés et exposés au décrochage dans leur apprentissage professionnel, et du processus de maintien des compétences, ne génère pas les comportements attendus avec une fiabilité acceptable.
Dans son état actuel, la reconnaissance de l’alarme de décrochage, même associée au buffet, suppose que l’équipage attribue à l’alarme une « légitimité » minimum. Ceci suppose à son tour une expérience préalable suffisante du décrochage, un minimum de disponibilité cognitive et de compréhension de la situation, et de connaissance de l’avion (et de ses modes de protection) et de sa physique du vol. L’examen de la formation actuelle des pilotes de ligne ne permet pas de trouver en général une trace convaincante de la construction et du maintien des compétences associées.
Plus généralement, le double échec des réponses procédurales prévues montre les limites du modèle de sécurité actuel. Lorsqu’une action de l’équipage est attendue, il est toujours supposé qu’il aura une capacité de maîtrise initiale de la trajectoire et de diagnostic rapide permettant d’identifier la bonne entrée dans le dictionnaire de procédures. Un équipage peut être confronté à une situation imprévue entraînant une perte momentanée mais profonde de compréhension. Si, dans ce cas, les capacités supposées de maîtrise initiale puis de diagnostic sont perdues, alors le modèle de sécurité se retrouve en « défaut de mode commun ». Lors de cet événement, l’incapacité à maîtriser initialement la trajectoire a aussi rendu impossible la compréhension de la situation et l’accès à la solution prévue.

Ainsi, l’accident résulte de la succession des événements suivants :

• l’incohérence temporaire entre les vitesses mesurées, vraisemblablement à la suite de l’obstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace ayant entraîné notamment la déconnexion du pilote automatique et le passage en loi alternate ;
• les actions inappropriées sur les commandes déstabilisant la trajectoire ;
• l’absence de lien, de la part de l’équipage, entre la perte des vitesses annoncée et la procédure adaptée ;
• l’identification tardive par le PNF de l’écart de trajectoire et la correction insuffisante par le PF ;
• la non-identification par l’équipage de l’approche du décrochage, l’absence de réaction immédiate et la sortie du domaine de vol ;
• l’absence de diagnostic de la part de l’équipage de la situation de décrochage et en conséquence l’absence d’actions permettant de la récupérer.

Ces événements peuvent trouver leurs explications dans la combinaison des facteurs suivants :

• les mécanismes de retour d’expérience de l’ensemble des acteurs qui n’ont pas permis :
  • de détecter la non-application récurrente de la procédure relative aux pertes d’informations de vitesses et d’y remédier,
  • de s’assurer que le modèle de risque des équipages en croisière comprenait le givrage des sondes Pitot et ses conséquences ;
• l’absence d’entraînement, à haute altitude, au pilotage manuel et à la procédure « vol avec IAS douteuse » ;
• un travail en équipage affaibli par :
  • l’incompréhension de la situation à la déconnexion du PA,
  • une mauvaise gestion de l’effet de surprise qui a engendré une charge émotionnelle élevée pour les deux copilotes ;
• l’absence d’indication claire dans le poste de pilotage de l’incohérence des vitesses identifiée par les calculateurs ;
• la non-prise en compte de l’alarme de décrochage par l’équipage pouvant être la conséquence :
  • de l’absence d’identification de l’alarme sonore, en conséquence de la faible exposition en formation au phénomène de décrochage, à l’alarme STALL et au buffet,
  • de l’apparition au début de l’événement d’alarmes furtives pouvant être considérées comme non pertinentes,
  • de l’absence d’information visuelle permettant de confirmer l’approche du décrochage après la perte des vitesses caractéristiques,
  • de la confusion possible avec une situation de survitesse dont le buffet est également considéré comme un symptôme,
  • des indications des directeurs de vol pouvant conforter l’équipage dans ses actions, bien qu’inappropriées,
  • de la difficulté à reconnaître et comprendre les implications d’une reconfiguration en loi alternate sans aucune protection en incidence.

Si vous voulez plus de détails, ou les recommandations, tournez-vous vers le rapport complet téléchargeable sur le site du BEA.

++
Az'

[Maraudeur]

....bref, on en revient à ce qui était supposé au départ: on a payé au pris fort le fait de former des gestionnaires de cockpits et des commerciaux, au lieu de former de vrais pilotes.

C'est le B-A-BA du pilotage que d'apprendre à reconnaître les signes du décrochage et d'y réagir non pas en tirant sur le manche, comme ce qu'a fait le pilote pendant 75% du temps, ni en effectuant des manœuvres désordonnées qui empirent les choses, mais tout simplement en piquant du nez pour reprendre de la vitesse, ce que permettaient largement les informations de l'altimètre, qu'ils ont connement ignorés.

Une autre réaction de survie basique: quand on ne comprend plus rien à une (ou plusieurs informations) il faut faire confiance aux pré-affichages, car à moins d'avoir perdu un gros morceau de l'avion, tous les paramètres ne peuvent pas être tous faux en même temps.

Dieu merci, dans l'AA on forme encore de vrais pilotes, et heureusement encore dans de nombreuses écoles de pilotage civiles, mais Air France, et d'autres avec elles, n'ont réalisé que tardivement la fatuité de leurs méthodes de formation et d'entretien des pilotes.

RIP à toutes les victimes, en espérant que les commerciaux tirent enfin les leçons de cette tragédie

[KaTZe]

Trop facile Maraudeur
Et même insultant pour les pilotes de lignes.
Quand à l'AA, çà n'a pas empêché un de ses meilleurs pilote de se foutre au tas en Rafale, en Corrèze, lors d'un vol de nuit par mauvais temps. La perte de repères sensoriels n'est pas l'apanage des pilotes de ligne.

Personnellement de ce que j'ai pu lire du rapport, j'ai été agréablement surpris de voir que justement çà n'a pas été un lynchage (facile) des pilotes.

Certes, manque d'entrainement et formation insuffisante ou pas complètement adapté.
Mais aussi pas mal "de pierres dans le jardin d'Airbus" : pitots défaillants, mauvaise ergonomie de présentation des alarmes de l'avion (libellés abscon de certain message ECAM) d’où grande difficulté a établir un diagnostique correct, fonctionnement inadapté de l'alarme de décrochage et couverte par d'autre alarme (Stall 2 secondes, alors que l'Alarme C-Cord sature le poste pendant 34 secondes), particularité du pilotage en loi ALT2 (loi directe en roulis, mais facteur de charge en tangage) ....
On avait donc pas mal de trous dans les plaques de Reason suffisamment pour qu'un jour ou l'autre leur alignement provoque cette catastrophe. Les pilotes n'ont pas été dotés de defenses suffisantes pour s'en sortir a chaque fois.
(Cette dernière phrase n'est pas de moi, mais résume très bien la situation à mon avis).

Les seuls qui passent à travers les gouttes un peu trop facilement c'est l'Easa, quand on écrit :

L’obturation des sondes Pitot par cristaux de glace en croisière était un phénomène connu mais mal maîtrisé par la communauté aéronautique à l’époque de l’accident.

c'est faire fi des nombreux rapports de givrage de sonde qui ont été ignoré avant cet accident.
La réaction arrogante d'ailleurs de l'Easa "NoComment" semble indiquer que les choses n'ont pas vraiment changé ... hélas.

Pour info. le même incident a eut lieu sur le vol NW98 (A330), voici le commentaire du pilote :

"Tuesday 23rd June, 2009 10am enroute HKG to NRT. Entering Narita Japan airspace.

"FL390 mostly clear with occasional isolated areas of rain, clouds tops about FL410.
"Outside air temperature was -50C TAT -21C (you're not supposed to get liquid water at these temps). We did.

"As we were following other aircraft along our route. We approached a large area of rain below us. Tilting the weather radar down we could see the heavy rain below, displayed in red. At our altitude the radar indicated green or light precipitation, most likely ice crystals we thought.

"Entering the cloud tops we experienced just light to moderate turbulence. (The winds were around 30kts at altitude.) After about 15 seconds we encountered moderate rain. We thought it odd to have rain streaming up the windshield at this altitude and the sound of the plane getting pelted like an aluminum garage door. It got very warm and humid in the cockpit all of a sudden.
Five seconds later the Captain's, First Officer's, and standby airspeed indicators rolled back to 60kts. The auto pilot and auto throttles disengaged. The Master Warning and Master Caution flashed, and the sounds of chirps and clicks letting us know these things were happening.

"Jerry Staab, the Capt. hand flew the plane on the shortest vector out of the rain. The airspeed indicators briefly came back but failed again. The failure lasted for THREE minutes. We flew the recommended 83%N1 power setting. When the airspeed indicators came back we were within 5 knots of our desired speed. Everything returned to normal except for the computer logic controlling the plane. (We were in alternate law for the rest of the flight.)

"We had good conditions for the failure; daylight, we were rested, relatively small area, and light turbulence. I think it could have been much worse. Jerry did a great job flying and staying cool. We did our procedures called dispatch and maintenance on the SAT COM and landed in Narita. That's it."

Le dernière phrase est particulièrement révélatrice :

"We had good conditions for the failure; daylight, we were rested, relatively small area, and light turbulence. I think it could have been much worse.

Miaou

[Maraudeur]

Sorry Katze si mon jugement te parait trop tranché, mais il ne s'agit pas d'un raccourcis "trop facile"; Des pilotes de transport j'en ai formé pendant 16 ans et j'ai quand même une assez bonne expérience du milieu! Je ne suis pas non plus enfermé dans ma "bulle" de l'AA, puisque j'ai longtemps lutté contre l’importation des "travers" de la formation de l'aviation de type Air France. Et ce n'est pas par méconnaissance puisque par soucis d'impartialité (et ne pas passer pour un réactionnaire obtus) j'ai fais le déplacement dans plusieurs centres, comme Armory de la Grange, le SEFA de St Yan et celui de Vilgénis. S'il y avait de bonnes choses à apprendre en termes de CRM, il y avait malheureusement aussi des hérésies comme le fait de préconiser de ne jamais faire de finale totalement en mode manuel. Ce sont également des "maitres du ciel" qui prétendent qu'il n'est pas dangereux de voler dans des conditions orageuses en étant seulement muni d'un stormscope et non pas d'un vrai radar météo!

Alors oui, je dis qu'il y a eu des dérives dans la formation des pilotes de ligne, ainsi que dans les maintiens et validations de compétences. Pour avoir personnellement suivi des mission de prorogation de QT dans des simulateurs de A-320, j'ai pu constater que les scènes de "Ma vie en l'air" de sont presque pas exagérées.

Bien loin de moi l'idée d'insulter ou de fustiger les pilotes de ce vol dramatique. Je ne fais que regretter un état de fait. Ils ont bel et bien merdé! A leur décharge, la formation qu'ils ont reçu (au moins pour les plus jeunes) et les méthodes d'entretien ultérieures n'ont fait que creuser des trous supplémentaires dans les plaques de Reason...

Dans ces trous il y a notamment un entrainement insuffisant dans l'utilisation des modes dégradés. Une simple panne moteur au décollage ou en remise des gaz sur un airbus qui compense de lui même par ses automatismes n'a rien d'un tour de force (pour l'avoir testé sur un simulateur full flight). En revanche, un entraiment régulier sur du pilotage en conditions dégradées sans automatismes (voir même sans le bird, pourtant bien pratique), c'est une toute autre affaire, qui te ramène aux basiques du pilotage et à des actions simples mais vitales, comme l'approche du décrochage, la détection du second régime, etc...

Je t'accorde bien volontiers qu'Airbus est loin d'être dédouané de responsabilité, notamment en ce qui concerne sa lenteur à prendre en compte des problèmes récurrents, et sa tendance à les minimiser pour limiter ses obligations (à l'image des grands groupes industriels). Cependant, l'ergonomie de présentation des informations sur les EFIS, ECAM et autres reste à mon avis un grand progrès, et une assez bonne réussite. Encore faut-il savoir les lire et y être entraîné. N'étant pas un pilote de ligne spécifiquement formé sur ces machines, j'en ai compris rapidement les principes et j'ai pu effectuer des approches dans différentes configurations, y compris dans des modes dégradés, sans trop de problèmes. Mais il est vrai que je raisonnais toujours en pilotage "à l'ancienne" avec une utilisation basique et synthétique des données présentées.

A mon tour aussi de dire "trop facile Katze" quand tu cites l'accident de Rafale. Restons à comparer ce qui est comparable: je ne mélangerai jamais le travail d'un pilote de chasse avec celui d'un pilote de transport (ou de ligne). L'exploration et l'utilisation des domaines de vol ne sont absolument pas les mêmes, notamment on risque bien moins des illusions sensorielles en vol IFR à MAX 30° d'AoB, qu'en tirant 6 à 9G en ressource... La désorientation spatiale peut frapper tout le monde, et les pilotes de chasse sont nettement moins bien aguerris au travail IFR que leur homologues "lourds". En même temps, leur métier et les responsabilités ne sont pas les mêmes. A l'inverse, tu constateras que les "crash" en aviation de transport AA sont beaucoup plus rares, alors même qu'ils rencontrent des conditions de travail et de vol bien plus dangereuses que leurs homologues du civil (mais comment font-ils sans PNC pour leur remplir et poser les plans de vol )

Bref, il ne s'agit pas de faire haro sur le baudet, je dis juste qu'il y a malheureusement eu un alignement de trous dans les plaques de reason, et je regrette amèrement de constater qu'il ne s'agit pas d'un alignement fortuit, mais plutôt de glissements de plaque que l'on a laissé sciemment se faire, tant au niveau des pilotes, des exploitants que des industriels.

Greuh.