Je n'ai effectivement pas lu le rapport en entier, et je n'ai pas le temps de fouiller dans ses moindres recoins.

En revanche, ce qu'il confirme bien, c'est que le scellement du destin a bel et bien été fait par une première action inappropriée qui a enclenché tout le reste. C'est à dire qu'avant d'avoir fait une analyse cohérente de la panne (ce que permettait une altitude élevée, tant que l'on a de l'eau sous la quille on a encore du temps devant soi), les pilotes ont focalisé sur une alarme (le PA qui redonne la main aux pilotes car il ne sait plus faire + une indication de vitesse erronée) et ont commencé lesdites actions. C'est effectivement une dérive des glass cockpits où les pilotes sont trop habitués à ce que ce soit le système qui leur dise ce qui ne va pas et leur présente la ou les solutions toutes faites via les EICAS.

Malheureusement, ce n'est pas si simple! Une indication de panne n'est qu'un symptôme, et c'est au pilote que doit échoir l'analyse et le diagnostic en recoupant les informations dont il dispose (pour notamment pallier celles qui lui font défaut). C'est à dire par exemple: alarme de décrochage et de chaine de vitesse défaillante, mais altitude inchangée, paramètres moteurs inchangés, assiette inchangée ---> il y a fort à parier que ce soit la chaine de détection qui soit HS et non pas l'avion qui soit en danger immédiat ----> recouper les informations par une chaine parallèle (GPS, centrale de navigation, et pourquoi pas top de Vs avec un DME, ou appel au contrôle, qui peut également mesurer la Gs du spot radar). Bref, les moyens ne manquent pas tant que l'on garde son sang froid. Mais effectivement, et cela rejoint ce que j'ai déjà dit: la formation et le training ne sont pas (ou n'étaient pas) adaptés, et ont effacé de la tête de nos pilotes le "bon sens paysan"

Ce même rapport pointe du doigt un soucis dans la présentation de l'alarme: le système d'alarme de décrochage passe hors domaine et dit donc amen, ce qui coupe l'alarme. Puis, lorsque fugacement les paramètres reviennent dans le domaine, le système réenclenche à nouveau l'alarme puisqu'il rentre de nouveau dans le domaine de fonctionnement de la logique de déclenchement et prend de nouveau en compte l'information de décrochage. Un tel système, si son fonctionnement logique est totalement "informatiquement" compréhensible, est une belle source d'erreur pour les pilotes, puisque lorsque le pilote fait des actions appropriées pour tenter de récupérer l'avion, le système d'alarme rentre à nouveau en fonctionnement, ce qui lui fait croire que ses actions sont inappropriées et donc le pousse a repartir dans les actions contraires qui empirent la situation, mais font taire l'alarme puisqu'elle "disjoncte". Ce point avait été signalé, et je suis d'accord avec toi pour dire qu'il est anormal que cela n'aie pas été pris en compte (tant du côté fabricant que du côté exploitant)

Au passage, le problème est le même pour le Fight Director: lorsque les informations sont jugées incorrectes les aiguilles s'effacent, même s'il est enclenché, il passe alors dans une sorte de mode Standby, ce qui fait qu'il réenclenche les aiguilles lorsqu'il est à nouveau dans son domaine de fonctionnement. De ce fait, et comme pour l'alarme de décrochage, il a présenté fugacement des informations au pilote lorsque ses action remettaient momentanément l'avion dans le domaine de fonctionnement du FD. Ceci, avec le reste a bien entendu contribué à semer le doute et l'incompréhension dans l’esprit des pilotes.

Bref, on en revient aux conclusions: formation et entrainement des pilotes inadaptés + situation improbable + failles d'ergonomie dans la présentation des informations. On a creusé des trous dans les plaques de Reason et l'effet tunnel a fait le reste.

Je suis d'accord que la formation de nos pilotes est plus longue que celle du civil (pas pas 2 fois... ) et quand au fait qu'ils passent 90% du temps à s'entrainer, je pense que tu confonds les pilotes de chasse avec les pilotes de transport: ces derniers ont une activité opérationnelle journalière, même si ce n'est pas sur des longs cours, mais les pilotes prennent quand même le temps de préparer eux-même leurs vols...

formation par Az' en IMC > formation Air France.

Mouais, n'exagérons rien, Rom


Sinon, Katze, je sais que tu aimes jouer les devil's advocates, mais il ne faut pas trop en faire...

Notamment :

Je ne suis pas d'accord avec cette lecture. Clairement, l'avion n'avait rien à faire dans cette situation, mais je ne vois pas en quoi c'était irrécupérable. Tu ne trouveras jamais quelqu'un de sérieux qui te dit qu'il peut te démontrer que l'avion était récupérable (les essais n'ayant pas été menés) mais tout laisse à penser que les actions idle + manche à piquer auraient permis de récupérer l'avion.


++
Az'

Marau 100% d'accord avec toi (glass cockpit philosophie ...)

C'est d'ailleurs le fond de mon propos que l'évolution du "tout auto." transforme les pilotes en gestionnaire de système. Quand le système dysfonctionne, on perçoit de grosse lacune d'interface, et de training.
Je pose donc la question du juste équilibre (avions trop compliqués ? , avions d'ingénieurs ? , avions très instables ? , avions sans stabilité longitudinale positive ?)

C'est une suite de questions (en effet de devil advocate ) et non d'affirmations.

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Pour le cas présent, le gel des pitots en plus de faire perdre les vitesses, a fourni une information initiale d'altitude inférieure (-300ft) et de vario négatif. Ce qui peut expliquer les actions à cabrés initiales (le 1er alarme stall) dès le début du vol manuel.
Mais çà n'est pas effectivement ce qui a amené l'A330 en décrochage, puisque à l'issu de cette phase l'assiette était seulement de 6°.

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Pour la formation AA, il me semblait qu'ils étaient "macaroné" au bout de deux ans, alors que la formation pratique ATPL ne prend qu'un an (d'où mon propos *2), à laquelle il faut certes ajouter la QT, et le line training.
Pour les heures çà serait intéressant de comparer.
(C'est vrai que j'ai raccourci AA=chasse, mea culpa )

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Az, je ne veux pas trop en faire, je trouve d'ailleurs que le rapport du BEA aborde les points fondamentaux :

> à savoir pourquoi une perte des vitesses n'est pas présentée de façon claire par l'Ecam (ce qui aurait pu amener l'équipage à appliquer la procédure d'IAS douteuse). C'est d'autant plus surprenant qu'il s'agit d'un simple test de cohérence.

> à savoir comme mentionné par Marau les alarmes qui sont soit trop sensibles (stall voir non réaction de beaucoup d'équipage inteviewés), soit qui se disqualifient et réactivent en donnant des informations opposées.

> à savoir les directeurs de vols qui pouvaient induire en erreur
> à savoir la non présentation des informations d'incidence

> à savoir la formation inadaptée aux situations de vol à haute altitude , (en particulier via des simu qui ne peuvent pas reproduire ces situations)

Bref je tenais surtout à "renforcer" toutes ces conclusions, qui sont bien différentes de la perception publique que "c'est 100% de la faute de ces cons de pilotes incompétents, qui savent même pas que quand on décroche on rend la main".

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CECI DIT, j'ai à nouveau relu le rapport, et comme je l'ai indiqué dans la phrase que tu relèves, je suis très surpris de constater que l'analyse détaillée du vol s’arrête à FL315 quand l'avion vient de décrocher

La phrase "seul un équipage extrèmement déterminé ... aurait pu exécuter une manœuvre permettant l'éventuelle récupération du contrôle de l'avion.

Chaque mot compte, et tout comme page 187 "la position du manche AR ou neutre a continuée d'aggraver la situation et a rendu une éventuelle manœuvre de récupération de plus en plus aléatoire voir impossible.

Là aussi, je n'ai pas de certitude mais quand je lis ces lignes et réalise que à partir de 2hr12mn plus aucune analyse du vol n'est présentée dans le rapport (soit 2mn30 avant le crash , alors que l'avion est encore à FL315), il semble donc que même avec de l'eau sous la quille comme dit Marau, une fois installé en décrochage à plat les carottes étaient cuites.

C'est très différent de toutes nos expériences d'aviation légère (ou de simu), ou un avion décroché bascule sur le nez (stabilité longitudinale positive) ce qui donne une chance de récupérer.
Si un décrochage est si grave, menant à une situation stable, je comprend donc que cette manœuvre ne soit pas pratiquée lors des QT. (Contrairement à la formation en aviation légère ou on la pratique systématiquement).

C'est ce point qui me gène actuellement. Je vais relire le bouquin de Turcat sur les essais de Concorde, mais il me semble qu'il l'avait équipé justement d'un parachute de queue, avant les essais à basse vitesse et de décrochage) de peur justement que le delta, n'occasionne une situation de décrochage queue basse stable et irrémédiable.

Bref si c'est confirmé, c'est pour moi une surprise, et quand même très inquiétant.
Encore plus surprenant, si tu dis que çà n'a pas été testé lors de la certification
(Alors qu'autrefois c'était un point fondamental de toute certification
(ref. les déboires de certains planeurs à empennage papillon comme l'Edelweiss, où l'on ne peut pas mettre manche AV et Pied à fond (seulement demi action pour chaque commande), pour les sorties de vrille.

Il y a aussi des problèmes similaires sur les avions à dérive en T! En effet, à fort cabré (et forte incidence) et à la conjonction de l'approche du second régime, les gouvernes de profondeur et de direction sont "déventées" par les ailes, ce qui rend toute récupération impossible, car l'avion commence à descendre en cabré, mais il est impossible de repousser le manche vers l'avant (gouverne inefficace) pour reprendre de la vitesse et sortir du second régime. C'est d'ailleurs l'une des raisons pour lesquelles ces appareils sont équipés de pushers: il y a une sont d'incidence sur chaque aile, l'activation de l'une d'elles enclenche un vibreur, avertissant de l'approche du décrochage et du second régime, le le pusher (système qui pousse automatiquement le manche vers l'avant) se entre en action dès que la seconde sont d'incidence s'active, empêchant ainsi l'avion de s'enfoncer dans le domaine de vol dangereux. Pour info, ces sont d'incidence sont indépendantes du circuit anémométrique.

Tout à fait Marau, même en admettant que l'A330 pouvait sortir : si on regarde de plus près les positions des surfaces mobiles vs commandes :

Cliquez pour voir le fichier-joint

On réalise que après 2hr10mn45sec la gouverne de profondeur ne repassera plus jamais en piqué (>0), le plan horizontal (trim) passe de 3° à 13° à cabrer même quand ils pousseront le manche.

Certes comme expliqué par Az, le cumul des actions est principalement à cabré, d'autre part le contrôle en loi Alt2 fait que si on est en montée, et que le manche est au neutre la montée continue, il faut pousser le manche déjà pour revenir à plat (bref les gouvernes réagissent à l'intégrale des actions (il faut déjà annuler la précédente pour commencer de générer l'ordre inverse) .

En tout cas même quand le PF ou le CDB ont mis le manche à piquer (courbe rouge et verte) (en particulier 1mn avant le crash pendant 15 secondes), çà a tout juste diminué l'ordre à cabrer de la profondeur (de -30 à -15°) (et le trim lui restait plein cabré) ... c'est pas çà qui risquait de redresser l'appareil

le système Fly by wire ne serait il pas mis en cause dans ce cas là ?

Je suis plus convaincu, sur ce point précis, par l'analyse du groupe "facteurs humains" du BEA qui note que le PF avait déjà voulu monter plusieurs fois avant, et que le CdB alors présent l'avait +/- laissé mariner (ni oui, ni un non franc). Le PF semble "inconfortable" dans la situation en limite de couche, il a envie de grimper (il envisage un niveau 360 non standard vu que le 370 est un peu difficile à accrocher avec la t°).
La mise en montée comme action réflexe "parce que là haut je serai plus à l'aise" me convainc plus que la réaction à une différence de 400ft à l'altimètre. Pourquoi ?
- parce que ça explique que le PF n'ait pas fait remonter l'avion de 400ft, mais de 3000
- parce que la suite des évènements montre que son scan instrumental est défaillant : c'est le PNF qui attire son attention sur la montée et lui demande de corriger, ce qu'il ne fait qu'à moitié (monte moins, mais monte toujours).



On est d'accord


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Ensuite, sur le décrochage...

Ta "conclusion" les carottes étaient cuites n'est pas ce qu'écrit le BEA.
"extrèmement déterminé" => qui met du manche à piquer, et le maintient le temps nécessaire (qui peut être "long" ou au moins le paraitre, dans la situation).

Il me semble vain de comparer précisément le comportement d'un tagazou et celui d'un liner.
Vitesse, altitude, formule aéro (ailes en flèches), CDVE, automatisation... concourent à une façon différente de piloter.
Pour autant les "basiques" sont - le plus souvent - respectés. Après tout, les lois de la physique demeurent.



=> faudra que je relise, car je me souvenais de détails... mais peut-être provenaient-ils d'une autre source que le rapport final ; quoi qu'il en soit, une fois l'avion décroché et avec l'équipage qui ne réagit pas à cette situation qu'il n'a pas comprise, l'avion n'est plus un avion qui vole, mais un truc qui tombe. Je ne vois pas trop quelle analyse détaillée on pourrait en tirer (je veux dire, ça pourrait être intéressant, mais pas forcément à sa place dans un rapport analysant ce qu'il s'est passé, pas ce qu'il aurait pu se passer si ceci, si cela...)


Je ne connais pas le contenu détaillé des QT, mais se sortir d'un décrochage bénin (parce qu'on réagit à temps et de façon correcte) et se sortir d'un décrochage important (incidence très largement au dela de AoAmax) ne sont pas les mêmes exercices. Si la façon de faire est la même, plus le décrochage est important plus ça mettra de temps et plus il sera délicat de s'en sortir (degré d'assiette à piquer nécessaire, hauteur dispo "sous la quille", prise de vitesse... etc.)


Concorde était un delta. Par nature, cette formule aéro est plus exposée à l'enfoncement qu'au décrochage franc. Sans être aérodynamicien, je ne suis pas sûr que l'on puisse déduire/transposer qque chose de Concorde à un avion à la formule aéro plus classique, dans ce domaine.
La stabilité longitudinale du Concorde (si avérée) est naturelle (my guess : difficile à combattre). La stabilité longitudinale de l'A330 AF447 était artificielle (CDVE + input pilotes + moteurs à fond).


Cf ci-dessus. La situation actuelle ne me semble pas déconnante (oui, c'est différent). Je ne serais pas contre, sur le principe, un retour à une tendance naturelle à piquer du nez (parce que ça va dans le sens KISS) mais je ne suis pas sûr que ce soit nécessaire (ni souhaitable pour des raisons de complexité système (risque panne +) ou de compréhension : je me garde ici d'une solution qui parait "simple" et séduisante, car je n'estime pas avoir toutes les clés pour juger si elle l'est réellement).



Ahem, là encore nos avis divergent.
Factuellement, tu as tout bon, aucun souci. Mais quand tu notes que les gouvernes ne sont pas passées à piquer, je note que le seul fait de passer de 100% cabré à 50% cabré a suffi à faire notablement diminuer l'assiette et l'incidence.
De même, lorsque ponctuellement les moteurs sont passés de TOGA (pleine puissance) à Idle (ralenti), l'assiette et l'incidence réagissent notablement.
De ces deux faits, je déduis qu'une action correcte conjointe (manche secteur piqué + idle) et maintenue le temps nécessaire aurait sans doute permis de sortir du décrochage. Un consensus se forme actuellement pour noter qu'un action manuelle des pilotes sur le trim peut être :
- utile, pour accélérer son déroulement vers le neutre ou le piqué,
- et/ou nécessaire, parce que dans certaines situations (non rencontrées par AF447), l'auto-trim peut se désactiver.
Au final, l'A330 n'est ni un delta, ni doté d'un empennage en T. De ce fait, aérodynamiquement, il n'est pas sujet à l'enfoncement, ni au déventage du plan arrière par les ailes.



Il y a beaucoup de gens qui aimeraient qu'il le soit, pour des raisons diverses et variées, mais jusqu'ici je n'ai pas trouvé de raison suffisante (IMO) en ce sens. Les raisons invoquées sont souvent borderline et oublient (volontairement ?) une bonne partie des données du problème.


++
Az'

Pas de grande divergence Az

Je ne conteste pas les réactions des gouvernes en mode Alt2.
Je ne suis pas compétent pour juger ce mode et son utilisation.

Je voulais juste pointer que contrairement à l'expérience de ceux d'entre nous qui ont volé, quand on pousse sur le manche l'empennage réagit (ce qui serait le cas en loi directe), là çà ne semblait pas le plus efficace compte tenu de l'urgence de la situation.
Je me demande d'ailleurs pourquoi, il n'ont pas tenté de passer en loi direct (le pouvait il simplement d'ailleurs ?).

Clairement comme tu l'indiques, cela aurait probablement été le cas en Alt2 mais après une action bien plus longue que les 15 secondes effectuées.
Dans un avion qui dégringole à >10000ft mn, tenir le manche 15 secondes plein piqué doit déjà paraitre très long. On a le sentiment qu'ils ont un peu tout tenté (en annonçant d'ailleurs qu'il n'avait plus le contrôle). Mais sans voir d'effet évident qui aurait pu les convaincre de continuer.
Cette action est d'ailleurs une des dernières effectuées par le PNF quand il a repris la main.

J'ai l'impression qu'on tourne en rond, là ?
[edit] dsl pour la phraséo un peu "rude", j'étais pressé par le temps hier soir ; ce que je voulais dire c'est que nous avions déjà parlé de ça, et que j'avais répondu - au sein d'un post un peu fleuve j'en conviens - ici.[/edit]

Pour le reste, clairement, l'A330 en Alternate n'est pas l'avion le plus rapide/efficace pour une sortie de décrochage profond. Par sa nature même (avion de ligne), il ne devrait pas se retrouver dans cette situation. Je ne pense donc pas qu'on puisse demander à "corriger" ce comportement.
Ce qui serait à corriger, c'est une impossibilité de sortir d'un décrochage. Mais nous ne sommes pas dans ce cas là.

++
Az'

Je suis tombé par hasard sur la vidéo suivante.

http://www.youtube.com/watch?v=ARybu2kHeZ8

Elle date un peu (2011, avant le rapport final mais après la transcription CVR), néanmoins ça n'enlève rien à sa valeur.

Elle a le grand mérite à mes yeux de constituer l'analyse la plus neutre et la plus précise possible sur les "underlying causes" de l'accident (il ne s'agit donc nullement de décortiquer tel ou tel point de détail, mais bien d'élargir la "picture" à l'ensemble de la problématique vis à vis du transport aérien moderne).

La vidéo est en (excellent) anglais, non sous-titré. De quoi pratiquer vos skills avec plaisir.

++
Az'

La phrase la plus parlante de ces 12 minutes :

" Modern Flight (...) Does not give them any practice at using these old fashioned skills* "

*Le savoir faire nécessaire a l'ancienne dont il parle c'est de piloter sans automatisation des systèmes.